糖尿病治疗的困惑

高鸿芳

糖尿病治疗的困惑  

        　早在公元前1550年前后，古埃及的纸莎草文献中就已有关于糖尿病症状的记载。古埃及人推荐应用兽骨、小麦、谷物和泥土适量，煮熟食用，用以治疗疾病。直至上个世纪20年代之前，糖尿病病人的治疗方案也没有明显改进，主要还是“饥饿疗法”。那时候，被诊断为糖尿病的人每天摄入的热量大约400卡路里。他们吃的鸡蛋、奶酪、麸皮面包都要严格限量，蔬菜要煮过三遍，把碳水化合物全部去除掉才能吃，甜食和面包从此不能再碰了。即使如此，从诊断糖尿病开始，也只有大约18个月的生命。他们只能静静地躺在床上等待死亡，或是奇迹。
　　1921年，胰岛素的发现彻底改变了这一切。通过补充外源性胰岛素，很多1型糖尿病患者能够过上相对正常的生活，他们可以增加饮食量，有体力到户外活动，从事自己喜欢的工作。他们可以结婚生子，可以活到古稀之年，甚至他们周围的人都不知道他们曾经与死神擦肩而过。很多医生也认为他们已经找到了治疗糖尿病的最好的方法。为此，1923年的诺贝尔生理学奖颁给了胰岛素的发现者班廷和麦克莱德，以表彰他们作出的贡献。
　　但令人遗憾的是事情远远没有结束。胰岛素虽然解决了1型糖尿病患者的生存问题，却没能解决2型糖尿病治疗中的困扰。2型糖尿病的主要发病机制是胰岛素抵抗，这些患者并不缺乏胰岛素，反而有些患者体内存在数量巨大的胰岛素。不过，这些胰岛素并不能发挥应有的作用，反而，会导致一系列的问题，使患者在经受糖尿病折磨的同时，遭遇新的问题，如肥胖（尤其是腹型肥胖）、动脉硬化、高血压、高血脂、脂肪肝、痛风、多囊卵巢综合征等等。因此，针对这类患者，胰岛素治疗不仅没有治疗效果，反而可能是带来更为不利的情况。这就提示医学工作者需要更新思路，开拓创新。
　　肥胖本身就与高胰岛素血症互为因果，形成恶性循环。肥大的脂肪细胞具有极强的胰岛素抵抗，使之无法发挥正常的作用，从而，胰岛β细胞分泌更多的胰岛素，以达到降糖作用。但过多的胰岛素也会进一步促进脂肪的合成，加剧肥胖的程度。因此，在降糖药物的选择方面，应非常注意其对体重的影响。针对肥胖的2型糖尿病患者，医生更加偏爱具有减重作用的药物。目前，已经上市的这类药物有二甲双胍、阿卡波糖、利拉鲁肽、艾塞那肽，还有正在研发中的达格列净，这些都有一定的减重作用。但药物的减重作用有限，一般在3-6个月达到减重的最大作用，最多可减少20-30kg。这对于体重在120kg以上的人是远远不够的。与此同时，这些肥胖的2型糖尿病患者的血糖也是很难调控的。他们往往都是同时应用3-4种降糖药物，血糖还是居高不下，面临着各种慢性并发症所带来的风险，如心脑血管疾病、足坏疽、失明、尿毒症等。因此，肥胖的2型糖尿病患者的治疗陷入了困境。
　　对于减重的迫切需要促进了减重手术的长足发展，一时间出现了各种减重手术，其原理是强制患者尽可能减少摄取食物的总量，从而保证减重效果。其中，美国的Edward Mason教授在1966年设计并发明的胃旁路手术成为减重手术真正的转折点，这一手术被整个外科学界誉为减肥手术的"金标准"。然而更为关键的是，在上个世纪80年代，医生意外发现，接受这种手术的肥胖患者，不仅能将体重减轻，还能让血糖、血压、血脂等多项指标得到明显改善。1980年，美国医生Walter J. Pories等进行胃旁路手术治疗肥胖症时发现，合并2型糖尿病的病人手术后血糖迅速恢复正常，甚至部分病人可以不再服用降糖药物。医学界由此开始越来越关注减重手术。2004年后陆续发出的各种医学研究都证明了减重手术可为合并2型糖尿病的肥胖症并带来诸多改善益处。相比不接受减重手术的患者，减重手术降低肥胖者患糖尿病风险83%。体重降低后可以有效缓解体重对于骨骼的压力，从而缓解骨关节炎。减重手术还可以有效解决和改善心血管疾病，70%以上的患者高血脂得到了改善，78.5%以上的患者改善了高血压症状。对于合并肥胖的多囊卵巢综合征而言，减重手术是最为有效的治疗选择之一。此外，减重手术还可迅速减少下尿路症状发生的频率和严重程度。加强减重治疗可以有效减低肥胖病人的呼吸暂停低通气指数。当患者的体重减轻后，患者的整体健康、情感健康、身体与社交功能、痛苦缓解以及个人精力恢复等方面都有不同程度的缓解或改善。正是由于这种手术的作用远远不止于降低体重，2013年美国将其更名为代谢手术，更加强调其在调整代谢功能中的作用。同年10月31日，在著名的美国克利夫兰医疗中心公布的2013年十大医疗创新中，手术治疗糖尿病位居榜首。
　　那么代谢手术是不是可以彻底的终结2型糖尿病呢？答案并不是这么简单。代谢手术一般适用于年龄18-65岁，糖尿病病程不足15年，具有一定的胰岛素分泌功能，且体重指数高的患者。对于病程长，胰岛功能已然衰退的患者，手术治疗对其血糖的控制作用逐渐减弱，故不推荐这些患者进行手术治疗。
　　中国是糖尿病大国，目前18岁以上成人的2型糖尿病患病率已达9.7%，同时还有更多的糖尿病预备军。作为一名内分泌医生，任重而道远，需要我们更多的开拓创新，解决糖尿病防治领域中的一个又一个难题！


                  

海象

值得攻克与研究的人类三高症（高血糖、高血脂、高血压）的重大课题，是解决老年人乃至未来老年人的生命科学的关键，社会发展了，科技进步了，城市化进程加速了，饮食加工与包装及随着而来的添加剂也增加了，农业的集中与现代产业化（农药与化肥及机械的运用）与工业化加速则导致了环境污染，而人类自然生存最原始状态的自然农村逐渐在减少与消失，回过头来，如果让人们回到自然村庄去生活，是人们已经习惯城市医疗与教育及高速运转的商业生活而乐不愿返的结果，是迫于压力还是传统的变迁？是人们竞争取得了现实成果而不愿从头来过？是人们取得一定政治经济地位而不愿意轻易放弃？但实际上从人们交往中与现实老年人旅游乡村后的心理感受来说，大多数人仍梦想回复到一家一庄园的宁静式生活的环境，但现实又不可能实现。如果来一次几十年的中国城市与乡村结构进行大调整，将西方式乡村在中国进行推广，要不了多少年，可能中国人的生存观念与三高症状会有较大的改变。这只是一个愿望，但中国少数在城市富起来的人们，可能早已经迈出了这一步（从不少乡村别墅畅销已经证明此点），但没有形成人们的社会共识之前，要完成这一步不知要等多少年（从最近习主席访英住在英国乡村古老别墅的例子，也可能是高层一种体验或观念启步吧。）