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肺纤维化1例
昨天上午，一位83岁的老年男性在其女儿的陪伴下来诊，说他因为感冒咳嗽在一中心医院已经输液5天，想继续输液。我看了一下处方；主要是喜炎平。问了一下病情；有些咳嗽，少量白痰，输液后有所减轻。我拿起听诊器放在病人的胸前一听，嚯，两肺布满了捻发音，用听诊器深压皮肤仍然存在。心想真是久违了，这几年很少听到这种表浅的细湿罗音了，而这种罗音主要见于肺纤维化。有些高龄老人，有时在吸气末、在肺底也可听到捻发音，但不会这么广泛。我随口问道，您从事什么职业？老人回答道，在科室工作。我又问道，接触粉尘、有毒气体吗？他说，有时下车间接触电镀液等有毒气体。我又问，没给你定个职业病、尘肺之类的吗？他说，没有，不过说我是肺纤维化，让我吃激素，我没有吃。我又问，活动后气喘吗？他说，还行。
显然这是一位肺纤维化患者，不过应该属于中晚期，此时激素的治疗已经没有太大意义，仅可作为一种减轻症状的辅助治疗。职业病的诊断有着相当严密的规定，像他这种情况，虽然可能与其职业接触有关，但他为二线科室，职业病防治院不大可能给他定为职业病，也就享受不了职业病的待遇。
病人对我用一个小小的听诊器就听出并提到了职业病和“肺纤维化”很是赞叹，无形中也就产生了信任感，说下次我带片子来您给看看。他女儿问，平时应该多吸氧吧？我说，可以。制氧机怎样？我说，也不错，它产生的是纯氧，而且干净、方便，省去了换氧气瓶的麻烦。我还说，像您这样的年纪，虽然患有肺纤维化，但我看您肺功能的损害并不严重，面色红润，没有杵状指，也看不出明显的缺氧体征，所以不必担忧，有点咳嗽咯痰很自然。随后又给他开了点喘定、羧甲司坦等，算作对症治疗吧。
肺纤维化，到了后期也叫肺硬变。此时的肺标本从外观上看肺体积明显缩小，肺组织失去弹性而变得很硬，肺间质的慢性炎症和弥漫性纤维组织增生，使肺泡膈增厚，肺泡间的气体和血流交换发生障碍，此时肺内的血流远远地超过了肺内的气体，肺血管间形成许多分流和短路，肺动脉和肺间质的血液未经充分的气体交换便通过肺静脉流回到心脏，从而加重了低氧血症。
以前见到过一些肺间质纤维化的病人，预后都是很可悲的，而且目前也没有好的治疗办法，尤其那种急性或亚急性的特发性肺纤维化，病情经过凶险，病程也很短暂，病人常死于严重的呼吸衰竭和全身感染。
复诊病人
患者女性，43岁，两个多月以前因长期高血压来诊。当时测血压160/100毫米汞柱，同时观察到该病人体态略显肥胖，圆圆的脸，黝黑的面孔。病人说，高血压三、四年了，用了很多药，效果一直不理想。我说，你还有别的病吗？比如说内分泌方面？她说三年前，突然体重增加了40多斤，继而发现血压增高，血糖也一度升高，去过几家大医院起初也搞不清是什么病。后来做核磁共振，发现脑垂体上长了一个肿瘤，但视力没有受影响。大夫建议她做手术切除或采用伽马刀治疗，但她顾虑较大，所以就没有手术。现在最大的问题是血压一直比较高，而且用了很多降压药也没有效果。我说，脑垂体分为腺垂体和神经垂体两部分，它是产生、分泌和贮存神经激素的内分泌器官。像你的肥胖，特别是脸圆如满月，面部色素沉着都是那些激素分泌过多的结果。有一种盐皮质激素——醛固酮，它分泌过多就可以造成水钠潴留，从而产生顽固性的高血压。所以给你加服一种药——螺内酯（安体舒通）试试吧，它可以对抗醛固酮的升压作用。
病人很高兴的接受了我的建议，并说，她这些年去了很多家医院，也找过很多大夫，还没有人跟她细致深入地讲过这么多。
于是，我给她开了这样的处方；伊钠普利20毫克/日，利用血管紧张素转换酶抑制剂的抑制肾素-血管紧张素系统的缩血管作用，安体舒通40毫克/日，对抗体内过多的醛固酮。估计二者合用有可能达到降低血压的效果，嘱病人注意观察血压变化及有否咳嗽等不良反应，并建议她去检测一下血电解质——主要是血清钾。
大约两周以后，病人复诊。看她脸上露出的笑容，知道她用药后有了一定的效果。果然，她说，加服螺内酯后血压明显地下降了，感觉挺好。我为她测量血压为130/80毫米汞柱，还是比较理想的，我说继续现在的用药吧。此后，她间断地来过几次，血压一直在正常范围，她问可以停药吗？我说，还不能，因为造成你顽固性高血压的基本病因没有解除。那时间长了会有什么副作用吗？我说剂量不大，副作用也不会很大，有可能会有乳房胀痛或泌乳现象。她说，的确，现在经常乳头有乳汁溢出。我问，原先有过吗？她说，也有过，不过好像比以前多了一点。我说，长期服用螺内酯可以促进催乳素的分泌，引起部分病人有乳腺增大和泌乳现象，这种情况也可发生在男性病人身上。你本身的垂体瘤就可以分泌过多的催乳素，再加上螺内酯的作用，表现得敏感些也不足为奇。但是考虑到它的协同降压效益要远远地优越于它的副作用，所以建议你继续服用。前几天，该病人又来复诊，拿来了一张生化报告单，显示血钾等电解质均在正常范围。我说，这挺好，如果显示血钾明显减低的话，就需要补充些氯化钾了。因为在低钾的情况下，血液偏碱性，会引起外周血管的紧张性增高，外周阻力增大，血压也就更容易升高了。
在既往的临床工作中，也遇到过一些顽固性高血压的病人，适当地或诊断性地加用螺内酯或氯化钾治疗，有的竟然也取得了立竿见影的效果，我想这个垂体瘤患者也是其中的一例了。
通过本例我体会到，虽然基层医院条件落后限制了我们的发展空间，但只要用心、坚持学习，用基础理论指导临床 ，坚信活到老学到老，还是能够充分地发挥自己的聪明才智，从中吸取经验和提高业务水平。
腹痛待查
近来，门诊腹痛的病人有点多。这主要是天气的关系；夏天，肠道疾病多了起来，所以腹痛腹泻的患者不少。基本上都是急性胃肠炎，很少有以脓血便、发热等为主诉的急性菌痢病人。除了这些病人以腹痛为主要表现来就诊外，还有一些其他原因的腹痛甚至急腹症的病人也来就诊。
那天，来了一个5岁的女孩，哭闹不止，辗转不安。孩子的母亲说，她是一阵一阵的发作，疼痛过后跟好人一样。我仔细地检查孩子，腹部软软的，没有固定的压痛点，也未触及包块，也未见到腹胀和肠型蠕动波等。我说，不要紧，是肠痉挛。女孩的母亲问；什么叫肠痉挛？我说，小孩的肠道管壁比成人的要薄，对外来刺激敏感，由于饮食不洁，进食过冷过热、过快、过多或进食后剧烈运动等或者肠道有蛔虫等都可以引起肠道平滑肌痉挛而引起腹痛，严重者可表现为绞痛。不过它们一般都是阵发性的，肠道痉挛缓解后，腹痛即可减轻，这就是肠痉挛的特点，一般后果不会太严重。于是给与肌肉注射了一针654－2，观察数分钟后腹痛缓解。这个女孩刚看完，又来了一个7岁女孩，发热1天，伴有发作性的强烈腹痛，检查时腹部柔软，压痛点也不固定，咽部充血，血象也有点轻度的增高，家属问是不是阑尾炎？我说，阑尾炎的腹痛常常是持续的、典型的有右下腹麦氏点压痛、反跳痛或肌紧张，当然小孩可以不典型。我考虑还是急性上呼吸道感染时引起的发热所致。在发热的情况下，温热的血流，可以诱发肠道痉挛。所以，给予肌注安痛定对症治疗，腹痛逐渐缓解。总之，小儿的急性腹痛多为肠管痉挛所致，一般预后较好。当然在考虑本病时也须排除其他急腹症，比如肠套叠、肠梗阻、阑尾炎、腹膜炎等。应该说，急性肠炎或菌痢引起的腹痛，一般都不是很严重，这种肠绞痛，常常随着排便后可以暂时缓解，通常我们说的里急后重就是这个意思。
对于以腹痛为主诉的成年病人要特别警惕外科或妇科急症，这在内科门诊工作中也不少见。半年多以前，我在一家社区站坐诊，一个正在那里输液治疗的病人，因为发热，腹痛1周，抗生素治疗3天无好转。当时我为他查体发现其全腹都有压痛反跳痛和肌紧张，以右下腹为甚，直腿抬高、腰大肌试验均阳性，应该是比较典型的阑尾炎并发了腹膜炎，但接诊的医生对本病并没有认识。我立即动员病人去有手术条件的医院就诊，病情到了这种程度，靠内科保守治疗是不明智的。不久前，一位20岁女性，因呕吐、腹痛半小时余来诊，面色苍白、冷汗不止，但血压正常，心率也不快。下腹部压痛明显，但无肌紧张和反跳痛，自述正值月经期，既往来例假时也有过类似发作，因此考虑痛经，临时肌注了曲马多以缓解症状。
对于某些急性腹痛的病人，有时很难做出明确的诊断，我们称之为腹痛待查。腹痛待查属于预后难料的外科急症，需要我们有高度的警惕性。
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楼主
发表于 2016-11-7 08:25:24
发表于 2016-11-9 10:47:32